医保基金事前事中监控项目-k8凯发天生赢家

第一部分 服务需求一览表

 第二部分 技术规格及要求

一、项目总体概述及用途

（一）总体概述

为贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，聚焦医疗保障基金使用监督管理，海淀医保局继续坚持“严管与厚爱相结合”的原则，在抓“源头”和“早发现”上下更大功夫，加强对定点医疗机构的培训和指导，提高事前事中监控水平， 促进医疗机构源头治理，降低基金监管风险。

事前事中监控主要是通过专业人员对医疗机构的上门宣教指导、协助监管等，结合患者评价反馈机制，助力医疗机构查找违规风险点，及时堵住管理漏洞，提升医疗机构管理水平，降低医保基金使用风险。即：通过对医疗机构开展巡查、建立病患评价反馈机制等手段在指导医疗机构合理使用医保基金的基础上，将审核端口前移，及时有效的规范医疗机构诊疗行为，避免基金不合理的支出。确保基金安全、高效、合理使用，努力营造有序、规范的医疗保障环境。

（二）项目背景、目标及内容

1.项目背景

为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金使用，根据国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等文件要求，开展海淀区医保事前事中监控管理，提升对定点医疗机构临床诊疗违规行为进行事前事中监督检查能力，督导医疗机构不犯错、少犯错。

2.项目目标

为提升医保基金事前事中监督管理水平，利用三年时间分阶段对于177家区属医疗机构和营利性医疗机构开展事前事中监控，以降低医保基金和财政资金运行风险。

促进医疗机构高效规范运行，助力区域医疗资金平稳可控，保障区域医疗保障事业高质量发展。

3.项目内容

医保基金事前事中监管包含三部分内容，一是驻点医疗机构全面体检，包括患者在院情况、实名制就医、诊疗项目使用是否规范合理、各项资质是否齐全等方面，安排医学相关、财务、信息等专业人员进驻医疗机构，通过人工 智能ai相结合方式，协助医疗机构规范管理，每季度对医疗机构所有已开展的收费项目进行核查评估，协助医疗机构规范收费。二是重点机构巡查，根据医疗机构数据分析和指标使用情况，对重点医疗机构按照以上项目开展巡查，指导医疗机构提升基金使用效能。三是政策业务指导，定期组织政策培训和发放调查问卷，建立医保人员评价机制，指导医疗机构医务人员深入理解医保政策，并对项目实施效果进行问卷评估。

二、服务需求及要求

供应商提供的技术服务应满足以下要求：

（一）技术服务需求及要求

1.以服务质量管理体系为基础，设计一套完成医保基金事前事中监管工作的服务体系方案，至少提供人员配备方案、人员绩效考核激励方案、业务培训方案、人员管理制度等，确保该项目实施后取得效果。

（1）投标人需为项目匹配符合要求的项目团队，为确保项目工作团队人员能力素质，保障其合法权益，投标人应按时支付项目人员的劳动报酬、依法足额缴纳五险一金，不得无故克扣项目人员的劳动报酬，不得无故向项目人员收取费用。

（2）投标人应严格遵守国家法律、法规。按照合同约定及时、保质保量完成项目所涉及的服务内容。

（3）投标人能够保证独立地为采购人提供完整的驻点及巡查服务工作。

（4）投标人应在团队管理过程中，同步开展必要的业务培训，规范咨询解答，伴随政策变化不断更新业务知识库。

（5）投标人负责服务人员管理，服务人员要遵守采购人的内部管理以及相关规章制度。

（6）投标人应积极配合采购人、财政审计部门、纪检监察部门针对本项目的各项检查、评估与考核。

（7）投标人自觉遵守国家廉政相关规定，在项目实施过程中与采购人及其工作人员保持正常工作交往，不得任何形式贿赂采购人及其工作人员。

2.业务服务人员要求：

（1）投标人需为项目匹配符合要求的项目团队，具备从事所需相关专业工作的学历背景（并获取相关资质证明），团队中具有医学相关专业人员不得少于5人，具备财务、信息专业人员，其余人员需具有与项目相匹配的其他专业背景。如有团队成员不能满足任职要求，投标人须及时更换。

（2）具有较强的团队协作能力，工作责任心强。

（3）具备较强的人际沟通、学习能力，协调能力良好，执行力强。

（4）具备较敏锐的洞察力，理解和沟通能力强，富有团队精神，有创意和激情。

（5）服务命令、听从指挥、遵守海淀区医保局各项规章制度。

（6）具有较强的抗压能力和心理素质，周末或晚上可加班。

（7）具有信息安全及保密意识。

3.投标人要根据本项目的需求编制完整的服务方案，服务方案应包括但不限于针对本项目的业务服务方案、人员服务方案等。

三、相关要求：

1.服务期：

自合同签订生效之日起运行三年。

2.服务地点：采购人指定地点

3.合同付款方式：中标后，按双方合同约定。

4.保密条款:甲方和乙方应当各自就其或其雇员、承包商、顾问或代理人获得的，关于本协议及本项目（无论是财务上、技术上或其他方面）的全部信息和文件，予以保密。

5.本项目三年运行周期内，采购人每年对项目运行情况进行验收考核，投标人需达到相关要求或控费标准。如年度考核不合格，重新招标。